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                社保政策

                報銷政策
                發表時間:2021-03-23     閱讀次數:     字體:【

                指由社會保險按比例補償職工居民醫療費用、生育費用和工傷治療費用的行為。社保報銷主要包括醫療保險報銷、生育保險報銷和工傷保險報銷三部分。社會醫療保險報銷辦法各地有一定差異。

                醫療報銷

                一、門診

                (一)使用醫?ǖ介T診看病,實時結算,無需報銷。

                (二)無醫?ǖ介T診看病,請使用《北京市醫療保險手冊》(醫療藍本)。

                1、報銷范圍:參保人員在個人選擇的醫療保險定點醫院或?漆t院,中醫醫院和A類醫院發生的普通門診、急診費用。

                2、門診起付線:一個自然年度內發生的普通門診急診費用累計超過1800元。

                3、報銷比例: 1800元以上的部分,醫院70%,社區90%,封頂線:2萬元。

                4、所需材料:

                身份證原件;

                醫學診斷證明書原件;

                門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件;

                普通門診、急診收費的收據原件、

                門診費用明細清單或處方的原件(處方按日期粘貼在收據后面)。

                5、提交時間:每月1-10日,當月費用次月提交,當年費用需在次年1月前提交。

                6、經辦流程:一個自然年度內累計超過起付標準,單位經辦人將所有單據錄入企業版軟件,將生成的電子信息及報表申報到醫保中心,醫保中心在30個工作日內完成審核,結算,支付報銷費用。

                二、住院

                1、報銷范圍:參保人員在個人選擇的醫療保險定點醫院或?漆t院,中醫醫院和A類醫院發生的住院費用。

                2、住院起付線:一個自然年度內首次住院起付標準為1300元,以后每次650元。

                3、報銷比例:一級醫院90%,二級醫院87%,三級醫院85%,住院累計報銷30萬元。

                4、經辦流程:就醫時請使用《北京市醫療保險手冊》,如單位足額交費,個人只需交納部分住院預付金,即可辦理住院手續,發生的醫療費用要符合醫療保險的范圍,出院時醫院與個人結算清自費部分金額,統籌基金報銷金額由醫院與區醫保中心結算。

                生育報銷

                一、生育津貼

                1、所需材料:

                《結婚證》原件及復印件一份;

                《生育服務證》原件及復印件一份;

                嬰兒出生證明原件及復印件一份;

                醫學診斷證明書原件及復印件一份;

                《北京市申領生育津貼人員信息登記表》一式兩份(須用黑色簽字筆填寫)。

                注:以上復印件必須用A4紙。

                2、提交時間:每月1-10日(嬰兒出生后的2個月后辦理)。

                3、經辦流程:單位經辦人持以上材料上報社保中心,受理審批后30個工作日支付生育津貼費用。

                符合享受晚育(滿二十三歲)獎勵津貼條件的,夫妻雙方應在《北京市申領生育津貼人員信息登記表》中選擇享受晚育津貼的對象,且夫妻雙方本人簽字確認,并由雙方單位蓋章。

                夫妻雙方均已參加生育保險的,由女方單位填報《北京市申領生育津貼人員信息登記表》;女方未參加生育保險,男方已參加生育保險,且由男方享受晚育津貼,則男方單位須填報《北京市申領生育津貼人員信息登記表》(一式兩份)并進行申報工作。

                二、生育醫療費用(產前檢查)

                1、所需材料:

                《生育服務證》原件及復印件一份;

                嬰兒出生證明復印件一份;

                醫學診斷證明書復印件一份;

                所有收據、處方(中、西藥費)原件,按日期先后順利整理齊,(診療費4元可報銷);

                《北京市生育保險醫療費用手工報銷申報表》一份(須用黑色簽字筆填寫)。

                2、提交時間:每月1-10日(嬰兒出生后的2個月后辦理)。

                3、經辦流程:參保單位經辦人持以上材料上報社保中心,受理審批后30個工作日支付生育醫療(產前檢查)費用。

                三、計劃生育手術醫療費用(住院費)

                1、所需材料:

                《生育服務證》原件及復印件一份;

                嬰兒出生證明復印件一份;

                醫學診斷證明書復印件一份;

                所有收據、處方(中、西藥費)、住院費用明細、住院結算清單的原件,按日期先后順序整理,(診療費4元可報銷);

                《北京市生育保險醫療費用手工報銷申報表》一份(須用黑色簽字筆填寫)。

                2、提交時間:每月1-10日(嬰兒出生后的2個月后辦理)。

                3、經辦流程:單位經辦人持以上材料于每月1-20日上報社保中心,受理審批后30個工作日支付計劃生育手術醫療費用。

                工傷報銷

                1、所需材料:

                《工傷認定申請表》一式四份,復印無效;

                《診斷證明書》及門診(住院)病例或者《職業病診斷證明書》原件及復印件一份;

                勞動合同文本原件及復印件一份;

                受傷人員身份證復印件一份;

                2、提交時間:每月1-10日

                3、經辦流程:

                申請:單位經辦人持以上材料上報社保中心;

                受理:工傷認定科接到申請后15日內進行審查,對符合條件的應當受理,對申請材料不齊全的,告知單位經辦人在30日內補齊材料;

                認定:經審查符合認定條件的60日內(特殊情況再延長30日)做出工傷認定結論通知書并告知單位經辦人,對不符合認定條件的告知單位經辦人,對認定為工傷的發工傷證;

                鑒定:停工留薪期滿或經治療傷情基本穩定的,申請人向勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定評定傷殘等級;

                工傷保險待遇:經鑒定符合享受工傷保險待遇條件的,單位經辦人向社保中心申請待遇審核,根據核定的待遇,社保中心在規定的時間內,向工傷職工給付待遇。

                 
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